台灣人口結構快速老化，速度位居全球之冠，衛福部推出長照計畫，期盼以政府資源照顧每位老人，實現在地老化。萬芳醫院社區副院長高靖秋指出，醫療與社區、居家的連結，有太多實際執行時才能見到的問題，也考驗著第一線服務的醫護專業和照顧人員，重新整合正式和非正式的資源、解決案家和社區長照問題的能力。

出院5年 奶奶體重少一半

萬芳醫院所在的北市文山區，有許多沒有電梯的老公寓。這天，萬芳居家醫療團隊訪視案例，扶持著虛弱偏癱的奶奶站起來秤體重，距離五年前出院時病歷紀錄紀載的60公斤，奶奶的體重竟然已經少掉一半了。高靖秋說，這是萬芳居家醫療團隊看見最尋常，卻也最令人不捨的情景之一。

許多行動不便的病人，需要家人請假、大費周章勞頓周車、所費不貲才能帶他出門就醫，也因為少子化，欠缺照顧人力的家庭索性由家屬代為領藥，久之不僅醫療無法滿足病人實際狀況，隨著病人身體狀況走下坡，為了安全，有些家屬不得不限制病人行動範圍，連日常生活照顧都難以維持尊嚴。

高靖秋說，全民健康保險居家醫療整合照護計畫與長照2.0結合，讓第一線醫療人員直接走進患者家庭，發現各式各樣的問題，如空巢老人兩人獨自居住偌大的房子，每天光是打掃就耗費心力，或是居家環境沒有電梯，使老年人討厭出門。

長照升級 醫院社區合體

若能配合在地的各項資源，例如居家服務員的陪伴或家事清潔服務、改造居家環境，或使用促進病人展現最高獨立自主功能的輔具、或進一步預防失能或失智，患者不僅能提升照顧自己的能量，更能增加走出去的意願，若再連結各地方政府積極推展的共餐、老人社團活動、高齡等，讓老人走出家門的動機更堅定，就能讓民眾切身享用到政策的美意。

高靖秋說，患者從醫院離開回到家裡，這中間如何無縫銜接、長期的追蹤與適時調整服務，確實有賴醫院與社區和居家連結，因此長照2.0要成功必須有醫療機構的介入，串接不同的照護模式或企業團體，將能大幅提升長照的效能。

走入地方 照顧每個家庭

受到少子化、醫療暴力、一例一休等影響，國內醫療機構不斷受到「人力不足」的抨擊，就算醫院從居家醫療端發現長照有所需求，也難以全面協助因應。

高靖秋認為，政府能協助創造長照就業訓練、就業市場及其間媒合的商機，另外是增加醫療人員踏入居家醫療的意願，提高給付點值是其中一項誘因。唯有進入居家和社區，方能確切地了解每一個病人家庭，醫療與照護整合的獨特需求落實醫院端與社區、家庭的連結，長照計畫等同於完成了一半。

台北市立萬芳醫院即將歡慶20周年，並於2月10日舉辦「飛躍雙十，再創卓越──萬芳20醫療創新管理論壇」，邀請產官學研界分享長期照護、智慧醫療國際趨勢與探討商機。想了解更多大數據應用於醫療院所的國家政策與創新趨勢，與科技業為何紛紛搶進智慧醫療領域？歡迎免費報名參加。

萬芳20 醫療創新管理論壇

時間：2月10日(五)9時至17時(8：30開始報到)

地點：台北市立萬芳醫院六樓國際會議廳

台北市文山區興隆路三段111號

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